דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
נפגשים שוב עם ברונו
סדנת קומיקס לט"ו בשבט
הצגה לט"ו בשבט - "עץ הרימון" עם ליטל והנצנצים
חיפוש באתר
חפש
סגור
נפגשים שוב עם ברונו
סדנת קומיקס לט"ו בשבט
הצגה לט"ו בשבט - "עץ הרימון" עם ליטל והנצנצים
תפריט
דף הבית
ויתור סודיות- הרשאה למסירת מידע פסיכולוגי
ויתור סודיות- הרשאה למסירת מידע פסיכולוגי
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
אנו הח"מ, הורי התלמיד/ה (או אפוטרופסים בהעדר ההורים)
(חובה)
שדה חובה
שם התלמיד/ה
מס' ת.ז
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה
(חובה)
שדה חובה
תלמיד בי"ס/גן
(חובה)
שדה חובה
כיתה
(חובה)
שדה חובה
נותנים בזה רשות לשפ"ח יהוד-מונוסון למסור את המידע הפסיכולוגי והרפואי הנוגע לבננו/בתנו לידי
(חובה)
שדה חובה
לשם כך, הרינו משחררים את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י חוק.
שם ההורה
(חובה)
שדה חובה
ת.ז
(חובה)
שדה חובה
תאריך חתימה
(חובה)
שדה חובה
חתימת ההורה
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שם ההורה
(חובה)
שדה חובה
ת.ז
(חובה)
שדה חובה
תאריך חתימה
(חובה)
שדה חובה
חתימת ההורה
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה