1
פרטי התלמיד
2
פרטי הורי התלמיד
3
פרטי הבקשה

1.פרטי התלמיד

כתובת

 

2. פרטי ההורים המגישים את הבקשה )במקרה של הורים גרושים /פרודים יש למלא כתובת של שני ההורים )

פרטי הורה מס' 1

פרטי הורה מס' 2

אני מבקש הנגשה פרטנית עבור (חובה) שדה חובה

יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע, אם כן יש לצרף מסמכים המעידים על מהות הסיוע והיקפו.

  

 
Browser not supported