1
פרטי התלמיד/ה
2
הצהרת כתובת
3
הצהרה
4
חתימה

אני הח"מ

שם ההורה

שם ההורה

עורך כתב הצהרה והתחייבות זו בתמיכה לבקשתי לרישום/ביטול רישום/העברת קטין/קטינים.

פרטי התלמיד (חובה) שדה חובה
שם התלמיד ת"ז שם ביה"ס/גן נוכחי כיתה

יש לצרף ספחי תעודת זהות עדכניים של שני ההורים

 

הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי (חובה) שדה חובה

בחר את הסעיף המתאים וצרף את המידע הנדרש

בחר את הסעיף המתאים וצרף את המידע הנדרש

*הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות זו נכון. ידוע לי כי אם ימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/לשנות את הרישום/ביטול רישום/העברה.

*הנני מתחייב/ת להודיע לאגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם ימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום שינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום/ העברה.

* ע"פ חוזר מנכ"ל סב/7(א)- רישום כוזב מהווה עבירה פלילית, כך גם אי מסירת פרטים מדויקים של הנרשם, לרבות מקום מגוריו הקבוע.

Browser not supported

Browser not supported