דוח אירוע - נזק לרכוש העירייה/ נזק לצד ג'

בעקבות מקרים רבים בהם נזקים לרכוש הציבורי לא מתועדים בזמן אמת ולא מדווחים למוקד ולמחלקת הביטוח אודה למילוי הטופס כנדרש.

תודה על שיתוף הפעולה

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

תאריך האירוע (חובה) שדה חובה

שעת האירוע (חובה) שדה חובה

מקום האירוע

מספר בית/ בניין (חובה) שדה חובה

תיאור האירוע (חובה) שדה חובה

פירוט היקף הנזק (חובה) שדה חובה

הגורם לנזק (חובה) שדה חובה

על פי הערכתך

האם צולם?

האם צולם? (חובה) שדה חובה

כן לא

צרף/י תמונות (חובה) שדה חובה

פעולות שבוצעו במקום האירוע

פעולות שבוצעו במקום האירוע (חובה) שדה חובה

תיחום המקום הזעקת גורם מקצועי עדכון מוקד עירוני אחר פירוט אפשרות אחרת

גורמים/ מעורבים שנכחו באירוע (חובה) שדה חובה

המלצות להמשך טיפול

שם פרטי Copy (חובה) שדה חובה

ממלא/ת הטופס

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ממלא/ת הטופס

שם משפחה Copy (חובה) שדה חובה

ממלא/ת הטופס

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

id

שלח/י