טופס איסוף נתוני תושבים באתר הרס

הטופס מיועד לאיסוף ושליטה על נתוני תושבים אשר היו מעורבים באתר הרס

שם פרטי ומשפחה
מקור מילוי הטופס
מקור מילוי הטופס (חובה) שדה חובה

מחולצים/ מתפנים

כולל ספרת ביקורת לדוגמא: 033886482 מספר בן 9 ספרות
לדוגמא: 0529278235 יש למלא מספר מלא בן 10 ספרות.
האם לומד במסגרת חינוך בעיר?
האם לומד במסגרת חינוך בעיר?
בית ספר/ גן
צבע לבוש גובה צבע שיער פרטים נוספים...

כתובת המחולצ/ת

עיר
עיר (חובה) שדה חובה

פרטי מוסר/ת המידע

במידה ומידע נמסר על ידי גורם אחר שהיה עד לאירוע