לפיכך הנני מצהיר/ה ומאשר/ת כדלקמן:

1. ידוע לי כי התאמות הנגישות נמסרו לשם שימוש בלעדי של התלמיד לצרכי למידה במסגרת החינוכית בה הוא לומד בהשאלה.

2. הנני מתחייב שילדי יגיע באופן יומיומי עם התאמות שנרכשו עבורו למסגרת החינוכית, בהתאם להנחיות הצוות החינוכי.

3. ידוע לי שבמידה והצוות של המסגרת החינוכית יקבע שהתאמות הנגישות אינן נותנות את המענה הנדרש לצרכי נגישות התלמיד או שהתלמיד אינו זקוק להנגשה שאושרה לו, יוחזר הציוד למתי"א/ מתי"א מתמחה ללקויי ראיה/מרכז טיפולי למוגבלות בשמיעה וחרשים לשימוש תלמידים אחרים או לשם השאלה.

4. הנני מתחייב לדווח באופן מיידי למסגרת החינוכית ולרשות על כל אירוע של נזק למכשיר וזאת, בהתאם לתנאי הביטוח.

5. ידוע לי כי במקרה של אובדן/גניבה של המכשיר לא אהיה זכאי לקבלת מכשיר חלופי.

6. הנני מתחייב/ת שלא למכור ו/או לא להשאיל, בין בתמורה ובין שלא בתמורה, את המכשיר לשום גורם אחר.