דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
סדנת יצירה - דגם של מערכת השמש
"מעשה בצב חכם ובשפן גאותן" מאת יסמין ונטורה
הצגה לט"ו בשבט - ענברונת ביער הבילגונים
כתב הסכמה והתחייבות לתשלום ביטוח תאונות אישיות, סל-תרבות ותל"ן-תשפ"ו
בדיקה מור
חיפוש באתר
חפש
סגור
סדנת יצירה - דגם של מערכת השמש
"מעשה בצב חכם ובשפן גאותן" מאת יסמין ונטורה
הצגה לט"ו בשבט - ענברונת ביער הבילגונים
כתב הסכמה והתחייבות לתשלום ביטוח תאונות אישיות, סל-תרבות ותל"ן-תשפ"ו
בדיקה מור
תפריט
דף הבית
הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית לבנם / בתם
הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית לבנם / בתם
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
אנו, הוריו (או אפוטרופסים בהעדר ההורים) של שם הילד/ה
(חובה)
שדה חובה
מס' ת.ז
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה
(חובה)
שדה חובה
מצב משפחתי
(חובה)
שדה חובה
נשואים
פרודים
גרושים
אחר
פירוט אחר
(חובה)
שדה חובה
תלמיד בי"ס/גן
(חובה)
שדה חובה
כיתה
(חובה)
שדה חובה
מאשרים ביצוע התערבות פסיכולוגית לבננו/בתנו בשפ"ח יהוד-מונוסון :
(חובה)
שדה חובה
אבחון
תצפית
טיפול
אחר
נימוק אחר
(חובה)
שדה חובה
*ידוע לנו, שעל אחריותנו ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנו חתומים.
*ידוע לנו, כי העברת המידע לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה.
*ידוע לנו, כי יערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים חסוי.
שם ההורה
(חובה)
שדה חובה
ת.ז
(חובה)
שדה חובה
תאריך חתימה
(חובה)
שדה חובה
חתימת ההורה
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שם ההורה Copy
(חובה)
שדה חובה
ת.ז Copy
(חובה)
שדה חובה
תאריך חתימה Copy
(חובה)
שדה חובה
חתימת ההורה Copy
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה