טופס לאיסוף מידע לחיסוני קורונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

תפקיד בעירייה (חובה)

הסכמה\ אי הסכמה לחיסון (חובה)

מעוניין להתחסן ומילאתי טופס הסכמה לא מעוניין להתחסן חליתי בקורונה בעבר התחסנתי

טופס הצהרה לויתור סודיות

לכבוד משרד החינוך אני החתום מטה נותן בזה רשות למשרד החינוך ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור למשרד הבריאות וקופת חולים בה אני חבר את פרטיי האישיים (שם+משפחה + ת"ז). הנני מסכים להעברת הפרטים וזאת על מנת שאוכל לקבל חיסון (Covid - 19). לאחר שאתחסן, הנני מסכים למשרד הבריאות להעביר מידע זה למשרד החינוך. הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות .

כתב ויתור סודיות

כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך 2021\09\01

קופת חולים

כללית מכבי לאומית מאוחדת

חתימה:

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס לאיסוף מידע לחיסוני קורונה - צוות עובדי חינוך

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

טופס לאיסוף מידע לחיסוני קורונה - צוות עובדי חינוך

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד