כתב הצהרה מחלקת פיקוח

ביצעת עבירה והרכב אינו בבעלותך- במידה והרכב בו התבצעה העבירה על שם אדם אחר או אם ברשותך רכב חברה או ליסינג, יש מלא את כתב ההצהרה (המקוון) של הנהג שביצע את העבירה.

אני מצהיר/ה בזאת שנהגתי ברכב:

כתובת מגורים