1
פרטי המבקש
2
הכנסות ראש המשפחה
3
הכנסות בן/בת הזוג
4
הצהרת המבקש

פרטי המבקש

האם קיים תיק פתוח באגף לשירותים חברתיים? (חובה) שדה חובה

 

הכנסות ראש המשפחה

הצהרת מבקש הזכאות ראש המשפחה (חובה) שדה חובה

במידה ואין לך הכנסות רמת הזכאות תקבע על ידי שכר מינימום

במידה ואין לך הכנסות רמת הזכאות תקבע על ידי שכר מינימום

האם יש בן/בת זוג (חובה) שדה חובה

הנני מצהיר בזאת שכל הפרטים שהתבקשתי למסור נכונים ולא החסרתי מידע על הכנסות אחרות *

Browser not supported

חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע