1
פרטי המבקש
2
הערות וסיום

תושב/ת יקר/ה, אנחנו באירוע חירום. על מנת לסייע לך, נודה על מילוי הטופס. *מילוי הטופס אינו חובה, אבל מסייע לקבלת שירות יעיל ומותאם לצרכים שלך בעת הזו. בברכה, האגף לשירותים חברתיים, עירית יהוד-מונוסון.

           
            

         
      

        

         

מגדר
         

 

מגבלה פיזית או אחרת?

קיימת מגבלה פיזית או אחרת? (חובה) שדה חובה

המגבלה (אם קיימת)

סיוע נדרש

חלק מהשירותים שהעירייה מעניקה טעונים מסירת פרטים אישיים של המשתמש. במסגרת קבלת השירותים תידרש למסור לעירייה, בין היתר, שם מלא, כתובת דוא"ל, תאריך לידה, כתובת מגורים ומספר תעודת זהות (להלן: "המידע").

העירייה אוספת את המידע על מנת לספק לך את השירותים, להעניק שירות לתושביה וכדי לסייע בהתאמה אישית ושיפור החוויה שלך בשירותים השונים."