דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
חיפוש באתר
חפש
סגור
תפריט
דף הבית
טופס רישום תושבים בזירת אירוע / מרכז משפחות- מכלול אוכלוסיה
טופס רישום תושבים בזירת אירוע / מרכז משפחות- מכלול אוכלוסיה
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שם רחוב?
(חובה)
שדה חובה
מספר בית (ספרות בלבד)
(חובה)
שדה חובה
מספר קומה
(חובה)
שדה חובה
מספר דירה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
גיל
(חובה)
שדה חובה
ת.ז
טלפון נייד
(חובה)
שדה חובה
טלפון נוסף
מספר נפשות שהיו נוכחות בבי
(חובה)
שדה חובה
האם זקוק לתרופות מצילת חיים?
האם זקוק לתרופות מצילת חיים?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
אם כן, מהם?
האם יש תלמידים בבתי הספר?
האם יש תלמידים בבתי הספר?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מי היו הנוכחים בבית בעת האירוע?
פרטי שאר בני המשפחה/אורחים הנוכחים בבית בזמן האירוע
תושב 1: שם משפחה+ פרטי
גיל
מין
מין
זכר
נקבה
סטטוס תושב
סטטוס תושב
נעדר
יצא
לא ידוע
במידה ונעדר כתבו פרטים מזהים חיצוניים:
תושב 2: שם+ שם משפחה
גיל 2
מין 2
מין 2
זכר
נקבה
סטטוס תושב
סטטוס תושב
נעדר
יצא
לא ידוע
במידה ונעדר כתבו פרטים מזהים חיצוניים:
תושב 3: שם משפחה+ שם:
גיל 3
מין 3
מין 3
זכר
נקבה
סטטוס תושב
סטטוס תושב
נעדר
יצא
לא ידוע
במידה ונעדר כתבו פרטים מזהים חיצוניים:
תושב 4: שם משפחה+ שם
גיל 4
מין 4
מין 4
זכר
נקבה
סטטוס תושב
סטטוס תושב
נעדר
יצא
לא ידוע
במידה ונעדר כתבו פרטים מזהים חיצוניים:
הערות
במצב של פגיעה/נזק בבית המשפחה לאן המשפחה הולכת:
במצב של פגיעה/נזק בבית המשפחה לאן המשפחה הולכת:
המשפחה ממשיכה למרכז משפחות
המשפחה מתפנה עצמאית לבית קרובים
עדיין לא ידוע
יש חיות בבית
במידה ולא התפנו למרכז משפחות - מה הכתובת בה ישהו?
הסעה
הסעה
נדרשת
לא נדרשת
דברים נוספים חשובים:
שם ממלא הטופס
צוות טיפול
זירת האירוע
מרכז הפעלה
בית חולים
אבו כביר
מרכז משפחות
במידה ונעדר כתבו פרטים מזהים חיצוניים:
שלח/י
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה
תפריט
תפריט